大渡口区、巴南区、垫江县、石柱县人力资源和社会保障局、财政局，有关单位：

根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）和《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发重庆市长期护理保险制度的试点意见的通知》（渝人社发〔2017〕280号）精神，结合我市实际，现将《重庆市长期护理保险实施细则（试行）》印发你们，请抓好落实。

                                            重庆市医疗保障局     重庆市财政局

              2018年12月11日

重庆市长期护理保险实施细则（试行）

第一章  总则

第一条  根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）和《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发重庆市长期护理保险制度的试点意见的通知》（渝人社发〔2017〕280号）有关规定，制定本细则。

第二条  长期护理保险制度是为长期失能人员享有基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务提供保障的社会保险制度，遵循以下基本原则：

（一）以支定收、收支平衡、略有结余；

（二）全市统筹、分级管理、责任分担；

（三）整体设计、试点先行、逐步推开。

第三条  市医疗保障局是长期护理保险的行政主管部门，负责本市长期护理保险政策制定、基金预算、收支监管和统一管理。各区县（自治县）医疗保障部门负责本辖区内长期护理保险政策实施。市和区县（自治县）医疗保险经办机构依照各自职能负责本辖区内长期护理保险的经办管理工作。

市财政局和各区县（自治县）财政局依照职能对本辖区内长期护理保险基金的收支、管理实施监督。

第四条  长期护理保险实行全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办和信息系统、统一基金管理模式。

第二章  参保缴费

第五条  参加城镇职工医疗保险的人员（以下简称职工医保人员），应同步参加长期护理保险。随着制度探索完善，逐步将城乡居民医保参保人员纳入覆盖范围。

第六条  长期护理保险基金筹集标准由市医疗保障局、市财政局根据我市经济发展水平、基金运行情况和长期护理行业发展等情况调整并公布实施。长期护理保险基金通过医保基金和个人缴费等渠道筹集。2019年筹集标准为150元/人·年。其中医保基金补助60元/人·年，职工医保参保人个人承担90元/人·年。

随单位参加职工医保人员和以个人身份参加职工医保二档人员，个人缴费部分按月从职工医保个人账户中代扣代缴。其中参加住院医疗保险的参保人员，个人缴费部分按月缴纳，由单位在代扣代缴医保费时同步代扣代缴。

以个人身份参加职工医保一档人员，按年缴纳医保费时同步缴纳当年长期护理保险个人缴费部分。区县试点时已缴纳当年医保费的一档参保人员，可自愿申请补缴当年长期护理保险费用。

长护保险的医保基金补助部分、个人缴纳部分由职工医保区县征缴户归集并上解，据实划转至长期护理保险基金。

第三章  失能评定

第七条 失能评定是指丧失生活自理能力程度的等级评定。重庆市失能等级评定标准及评定管理办法由市医疗保障局另行制定。

第八条  参保人员因年老、疾病、伤残等原因长期卧床或经过不少于6个月的治疗，病情基本稳定，需要长期护理的，可向失能评定机构提出申请，通过失能评定确定待遇享受资格。

第九条 市医疗保障部门负责组织建立失能评定评估员库与评估专家库。失能评定按照申请、审核、评估、公示、结论下达等程序进行。

第十条 建立长期护理保险待遇享受人员失能等级复核机制，对已取得资格的失能人员进行失能等级复核，经审查失能等级发生变化或不符合长期护理保险支付条件的，应当调整或终止其长期护理保险待遇。 

第十一条  失能评定费由受委托进行失能评定的第三方服务机构收取。参保人员经评定达到重度失能标准的，其评定费用纳入长期护理保险基金支付；经评定未达到重度失能标准的，其评定费用由参保人支付。失能评定费支付标准由市医疗保障部门与第三方服务机构协商谈判确定。

第四章  护理机构

第十二条 辖区范围内医疗保险协议医疗机构、养老机构或有护理经营范围的法人主体，设置符合规定的长期护理床位的，可申请成为长期护理保险协议服务机构（以下简称“协议护理机构”），重庆市长期护理保险协议服务机构协议管理办法由市医疗保障局另行制定。

第十三条 长期护理保险实行协议管理，医保经办机构与协议护理机构按规定签订服务协议，明确双方权利义务、服务范围和服务标准。协议护理机构应按照协议约定为参保人提供长期护理服务，规范服务流程和服务行为。

第十四条 违反长期护理保险政策和法律法规的协议护理机构，存在违规违约行为的，按照长期护理保险服务协议约定处理；存在违法行为的，按相关规定移交司法机关处理。

第五章  服务管理

第十五条  协议护理机构根据参保人意愿，提供机构护理和居家护理服务。机构护理，即参保人入住协议护理机构享受护理服务；居家护理，即由协议护理机构为参保人提供上门护理服务。

第十六条  建立服务项目和标准。机构护理和居家护理均按长期护理保险服务项目和标准提供护理服务。待遇享受人员根据自身需要选择机构护理或居家护理。选择机构护理的，可在协议护理机构中选择入住相应机构；选择居家护理的，由第三方服务机构结合待遇享受人员要求，协调协议护理机构提供上门服务。长期护理保险护理服务项目和标准由市医疗保障局另行制定。

第十七条  健全护理人员管理制度。协议护理机构应当建立护理人员管理制度，加强护理人员业务培训，对参与长期护理保险的护理服务人员实行上岗能力管理，明确护理人员岗位职责、工作任务和具体要求，规范护理人员的服务行为。

第十八条  强化护理质量跟踪。协议护理机构应当按照医保经办机构要求做好保障对象的服务过程跟踪管理。

第六章  待遇享受

第十九条  参保人员同时符合以下三个条件的，可享受长期护理保险待遇：

（一）按时足额缴纳城镇职工医疗保险费；

（二）按时足额缴纳长期护理保险费；

（三）经失能评定符合重度失能标准。

第二十条  符合长期护理保险待遇享受条件的参保人员，从失能评定结论下达的次月起享受长期护理保险待遇。

未按规定连续缴纳长期护理保险费（含因医保缴费中断无法划转医保基金部分和个人应缴纳部分）的，从中断缴费的次月起停止享受长期护理保险待遇。中断缴费3个月内补齐欠费的，欠费期间的长期护理保险待遇由长期护理保险基金按规定标准补支付；中断缴费超过3个月的，从新开始缴费的次月起享受长期护理保险待遇。

第二十一条  由协议护理机构提供的符合长期护理保险服务项目及标准的费用，由长期护理保险基金按50元/人·日的标准结算。

第二十二条  失能人员可根据自身实际选择机构护理或居家护理。需要变更协议护理机构或护理方式的，应向第三方服务机构申请，备案成功后的次月，可入住重新选择的协议护理机构或由相应协议护理机构按照变更后的护理方式提供护理服务。

第二十三条  参保人员出现以下情形之一的，长期护理保险基金不予支付：

（一）属于基本医疗保险、工伤保险等社会保险基金支付的护理费用；

（二）应由第三方依法承担的护理费用；

（三）康复治疗后经复审不再符合享受条件或死亡的；

（四）参保人员住院治疗、急诊留观期间。

第七章  经办服务

第二十四条  市医疗保障局负责全市长期护理保险经办管理工作，具体负责：经办流程、服务规范与管理办法的制定；负责协议护理机构的协议制定和服务监督管理；负责做好全市参保人待遇申请、失能评定指导工作，开展业务培训、宣传；全市长期护理保险基金结算汇总和报审工作；全市基金预决算、征缴计划和支付计划以及各区县（自治县）完成各项目标考核指标的汇总、审核工作；指导和监督各区县医保经办机构开展相关业务工作等。

区（县）医保经办机构负责按照全市统一的政策、操作办法和业务规范，具体承担长期护理保险经办业务工作；负责按照政府购买服务方式确定第三方服务机构；负责第三方服务机构的服务管理和监督。负责组织制定辖区内长期护理保险参保登记、征缴计划和支付计划；负责辖区内参保人员享受长期护理保险管理，负责做好辖区内参保人待遇申请、失能评定工作，落实本辖区参保人员的长期护理保险待遇；负责辖区内协议护理机构的相关服务及费用的审核、结算、支付等具体管理工作；负责辖区内协议护理机构的审核、考核和协议管理工作。

第二十五条  各级医疗保障部门通过购买服务的方式委托第三方机构承办的服务主要内容包括：

（一）长期护理保险政策宣传与咨询；

（二）失能人员待遇申请受理与审核；

（三）为失能人员落实护理服务机构；

（四）组织失能评定及复评；

（五）长期护理服务质量评估；

（六）协议护理机构费用审核、结算与支付；

（七）其他需要委托经办的业务。

第二十六条  受托承办服务的第三方服务机构应当依法成立并具有在本市开展业务的资质，具体应具备以下基本条件：

（一）依法设立，具有独立承担民事责任的能力；

（二）具备提供服务所必需的设施、人员和专业技术能力。

（三）具有健全的内部治理结构、财务会计和资产管理制度。

（四）同一集团（总）公司所属的子公司只能1家接受委托。

（五）符合法律法规及购买服务要求的其他条件。

第二十七条  长期护理保险委托承办服务费用按照激励约束原则，根据当年长期护理保险基金收支结余合理确定。

第二十八条  市医疗保障部门负责建设、管理与维护全市长期护理保险信息管理系统。同步建立和完善护理人员信息系统以及长期护理保险智能审核监控系统，对第三方服务机构、协议护理机构以及参保人提供的服务过程进行实时监管，充分利用大数据，强化信息共享和线上服务与线下经办协同。

第八章  基金管理

第二十九条  长期护理保险基金按规定用于支付享受长期护理保险待遇人员产生的长期护理服务费用，以及委托 第三方服务机构承办的失能评定费用和承办服务费用。

第三十条  长期护理保险基金管理参照《社会保险基金财务制度》有关规定执行。按照全市统筹、分级管理、责任分担的原则，实行收支两条线管理，由区县医保经办机构单独建账、独立核算。

第三十一条  按照委托第三方服务机构承办服务区域划分，各区县（自治县）医保经办机构对长期护理保险基金实行“按月请款、按月划拨、次月结算、年终清算”。

（一）按月请款。区县医保经办机构按月汇总用款计划，并向区县财政局请款。

（二）按月划拨。区县财政局按月根据用款计划将长期护理保险基金划拨区县医保经办机构。区县医保经办机构按月向第三方服务机构完成长护待遇和失能评定等费用的支付。

（三）次月结算。第三方服务机构对当月发生的长期护理保险评估服务和护理服务费用在次月完成结算，并根据结算情况及时支付。

（四）年终清算。各区县医保经办机构在次年1月底前与第三方服务机构完成区域内长期护理保险基金清算，并将清算结果报市医疗保障局。市医疗保障局按照考核办法进行年终清算。

第九章  监督管理

第三十二条  各级医保经办机构应建立举报投诉、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平稳运行和安全可靠。

第三十三条 医保经办机构应督导第三方服务机构建立质量评价机制、运行分析和日常巡查等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等手段，加大对协议护理机构运行情况的跟踪管理。将第三方服务机构承办服务效率和质量纳入承办服务考核。

第三十四条  第三方服务机构、协议护理机构以及参保人在提供或接受服务过程中，存在故意隐瞒、虚构事实等违反社会保险政策规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》《重庆市骗取社会保险基金处理办法》等依法依规处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十五条  各级医保经办机构应依照法律法规将第三方服务机构、协议护理机构以及参保人在提供或接受服务过程中涉及违法违规信息纳入信用信息记录。要结合国家部委联合奖惩备忘录和相关法律法规，建立完善联合奖惩机制和措施，对已列入相关行业领域“黑名单”的严重失信主体，应在政府采购、公共事业特许经营等活动中纳入约束和限制。